最近，來自日本的Hori教授發表了一篇綜述，回顧了晚期肺癌的動脈介入治療的曆史、發展和現狀，總結了技(jì )術要點與臨床療效，并分(fēn)享了他(tā)們中(zhōng)心的經驗。

為(wèi)了讓更多(duō)的介入醫(yī)生了解這篇文(wén)章的内容，我們有(yǒu)幸邀請到了中(zhōng)國(guó)醫(yī)科(kē)大學(xué)附屬第一醫(yī)院介入放射科(kē)邵海波教授進行了全文(wén)翻譯并點評。由于全文(wén)較長(cháng)，為(wèi)了方便讀者閱讀，我們将分(fēn)為(wèi)兩期發布。

本文(wén)回顧了既往經動脈治療肺癌的報道。支氣管動脈灌注療法于1964年出現，具(jù)有(yǒu)很(hěn)長(cháng)的曆史。經動脈給藥治療肺和縱隔腫瘤，可(kě)以保證以較小(xiǎo)劑量的抗腫瘤藥物(wù)獲得較好的局部控制。據報道，原發性及轉移性（肺）腫瘤均由支氣管動脈或其它體(tǐ)循環動脈供血。自1973年起，支氣管動脈栓塞術治療咯血開始應用(yòng)于臨床。栓塞治療不僅用(yòng)于治療良性疾病引起的咯血，也應用(yòng)于治療惡性疾病的咯血。近幾十年來，經動脈治療的技(jì )術取得了顯著提高，這使得對腫瘤進行精(jīng)準的經動脈選擇性插管治療成為(wèi)可(kě)能(néng)。本文(wén)總結了動脈介入治療的現有(yǒu)概念、技(jì )術特點和治療結果，也描述了使用(yòng)最新(xīn)導管技(jì )術對晚期肺癌進行化療栓塞所取得的初步結果。經動脈治療具(jù)有(yǒu)良好的局部控制和生存獲益。應用(yòng)小(xiǎo)劑量抗腫瘤藥物(wù)的動脈介入治療可(kě)以減少并發症以及降低醫(yī)療費用(yòng)，使得部分(fēn)肺癌患者可(kě)以從中(zhōng)受益。

據日本國(guó)家癌症中(zhōng)心統計，肺癌是發病率、死亡率最高的腫瘤。總體(tǐ)而言，2019年每10萬人中(zhōng)有(yǒu)120人死于肺癌。而且，随着年齡的增長(cháng)，發病率也逐漸升高。(1)

對于經高分(fēn)辨率CT診斷出的極早期肺癌，包括内窺鏡手術及立體(tǐ)定向放射治療在内的局部治療是有(yǒu)效的，但總的來說，晚期肺癌的死亡率仍是所有(yǒu)癌症中(zhōng)最高的，尤其是高齡人群的伴随疾病會幹擾治療指南推薦的多(duō)種治療方法。一般來說，經過标準治療後複發的患者都是晚期患者。額外的全身化療對晚期或老年患者的價值有(yǒu)限(2)。這些階段的肺癌治療是姑息性的，以使患者維持較好的一般狀态。

近年來随着分(fēn)子靶向藥物(wù)的進展，治療有(yǒu)時會取得顯著的療效。然而，其無法預知的副作(zuò)用(yòng)卻是需要解決的新(xīn)問題。包括免疫檢查點藥物(wù)在内的新(xīn)藥花(huā)費極高，可(kě)能(néng)給醫(yī)療資源帶來财務(wù)問題。包括光子及重離子療法在内的放療技(jì )術也存在類似的問題。

在這種臨床處境下，除了标準療法以外，晚期肺癌還需要更有(yǒu)效的治療方法。對于此期的患者，重要的是選擇一種最佳方案，它能(néng)夠理(lǐ)想地控制腫瘤生長(cháng)，減少不良事件發生，降低醫(yī)療成本，并且對生活幹擾最小(xiǎo)。經動脈化療栓塞治療晚期原發性肺癌似乎符合這些标準，可(kě)以被認為(wèi)是靜脈注射細胞毒藥物(wù)治療的替代方案，其對生活質(zhì)量的影響也最小(xiǎo)。不幸的是，這種方法在臨床上應用(yòng)較少。經動脈給予抗腫瘤藥物(wù)治療肺部腫瘤的臨床試驗從1964年就開始了 (3)。該試驗的目的是避免全身毒性，增加靶區(qū)抗腫瘤藥物(wù)的劑量和濃度(4–7)。針對不同病理(lǐ)類型的腫瘤選擇合适的藥物(wù)也是當前臨床亟待解決的問題之一。藥物(wù)劑量可(kě)以根據靶腫瘤體(tǐ)積來決定。支氣管動脈栓塞術的應用(yòng)始于1973年，起初用(yòng)于治療良性疾病引起的咯血，之後被用(yòng)于腫瘤引起的咯血，現在已被認為(wèi)是針對危及生命的咯血的首選治療方案。

該方法沒有(yǒu)被視為(wèi)标準療法的原因之一是技(jì )術上的困難。由于近些年來醫(yī)療技(jì )術的提高，動脈介入治療在技(jì )術方面也取得了進步。本文(wén)回顧了肺癌動脈介入治療的曆史，并對晚期肺癌血管内治療的現狀進行了分(fēn)析，最後介紹了我們機構治療晚期肺癌的臨床試驗及初步結果。

1964年，Viamonte報道了第一例經股動脈入路的支氣管動脈造影的系統研究工(gōng)作(zuò)(3)。基礎解剖和血管造影結果提示了經支氣管動脈治療惡性腫瘤的可(kě)能(néng)性(3)。1965年，Kahn (8)等人基于肺腫瘤和肺組織由支氣管動脈供血的概念，在25名(míng)患者中(zhōng)進行了臨床試驗，并報道了經支氣管灌注甲氨蝶呤治療腫瘤可(kě)獲得暫時性緩解(9,10)。1969年，Neyazaki等人報導了27例主要以絲裂黴素C和5-氟尿嘧啶(5-FU)作(zuò)為(wèi)外科(kē)輔助化療藥物(wù)的支氣管灌注治療。他(tā)們描述了在X光片上發現有(yǒu)一半的患者肺癌明顯縮小(xiǎo)，并且沒有(yǒu)嚴重的副作(zuò)用(yòng)。許多(duō)文(wén)獻都建議反複治療以取得更好的療效(4,6,7)。

盡管早期的臨床試驗取得了良好的效果，但經動脈介入治療肺癌并沒有(yǒu)成為(wèi)一種标準治療方法。原因有(yǒu)很(hěn)多(duō)，治療技(jì )術複雜且成功率受多(duō)因素影響，包括醫(yī)生的技(jì )術、血管造影設備的功能(néng)和導管等因素(11)。雖然近幾十年許多(duō)抗腫瘤藥物(wù)、分(fēn)子靶向藥物(wù)和免疫檢查點抑制劑被應用(yòng)于臨床，新(xīn)的放療技(jì )術也取得了良好的局部控制效果，但仍有(yǒu)許多(duō)晚期肺癌患者由于各種原因而無法受益于新(xīn)的醫(yī)療技(jì )術。

盡管如此，為(wèi)使晚期肺癌患者獲得更好的療效，經動脈途徑治療的嘗試一直在進行(5,6,10–15)。許多(duō)報道稱，相較于全身給藥的劑量，局部給藥劑量更低，局部療效更好且毒性低(4,8–11,15)。這些試驗證實了動脈化療的重要性，以及重新(xīn)評估應用(yòng)最新(xīn)的經動脈技(jì )術治療晚期肺癌的必要性(7)。

1973年Remy等人報道了經支氣管動脈栓塞治療咯血的首個研究(16)。該技(jì )術現已被确定為(wèi)治療良性疾病(包括支氣管擴張、囊性纖維化或肺結核)引起的危及生命的咯血的首選方案(17)。在臨床實踐中(zhōng)，肺癌引起的咯血也被列入适應證。臨床中(zhōng)約30%的肺癌患者會出現咯血(18)，其中(zhōng)10%會出現大咯血(19)。近年來，由于肺結核病例數量減少，肺癌已成為(wèi)導緻肺出血的最常見原因(20)。腫瘤引發的咯血被認為(wèi)是進行支氣管栓塞的良好指征(17,19–23)，臨床成功率即止血的有(yǒu)效率高達80%以上(17,20,23)。然而，對于進展期肺癌的患者，咯血的複發率及死亡率很(hěn)高(21,24)。另一方面，支氣管栓塞術使咯血停止延長(cháng)了患者的生存期。一緻的栓塞治療策略和控制肺癌生長(cháng)對于取得良好的效果非常重要(20)。

近些年，有(yǒu)文(wén)獻報道經動脈灌注聯合栓塞治療轉移性腫瘤(25–27)。最新(xīn)的栓塞技(jì )術使我們能(néng)夠使用(yòng)藥物(wù)洗脫微球來治療腫瘤(28)。

   在經動脈途徑治療肺癌的漫長(cháng)曆史中(zhōng)，已積累了許多(duō)知識和經驗。

對于肺癌的動脈治療，有(yǒu)時必須對雙側鎖骨下動脈插管，因此經股動脈入路優于桡動脈入路。對于細小(xiǎo)、多(duō)分(fēn)枝血供的肺部腫瘤，推薦使用(yòng)4 Fr指引導管和2 Fr微導管組成的同軸導管系統(21)。術中(zhōng)不推薦使用(yòng)微導絲導引，因為(wèi)容易引起血管痙攣使藥物(wù)難以均勻分(fēn)布。為(wèi)防止血管痙攣，我們使用(yòng)預成型微導管直接對支氣管動脈或鎖骨下動脈的細小(xiǎo)分(fēn)支進行插管。高分(fēn)辨率動态CT對于确認個體(tǐ)解剖變異較主動脈造影更為(wèi)準确(17,29)，血管三維重建可(kě)有(yǒu)效指導對主動脈起源的細小(xiǎo)支氣管動脈進行超選(30)。選擇性動脈造影灌注CT對評估靶病竈的動脈血供至關重要(11,26,27)。

肺腫瘤血供

Birnbaum(9)指出肺腫瘤由支氣管動脈供血，這是經動脈治療肺或縱隔腫瘤的根本依據(3,4,8)，動脈造影灌注CT證實了這一點。幾乎所有(yǒu)原發性及轉移性肺部腫瘤都有(yǒu)體(tǐ)循環動脈的強化(25–27)。肺野内的腫瘤主要由支氣管動脈供血，當腫瘤侵襲至縱隔時，胸廓内動脈、膈下動脈以及發自鎖骨下動脈的分(fēn)支都可(kě)能(néng)通過吻合支參與腫瘤供血(6,11)。侵犯胸壁的腫瘤血供來源于肋間動脈或鎖骨下動脈的胸壁分(fēn)支(11)。應徹底檢查所有(yǒu)供血動脈來觀察腫瘤染色，以獲得更好的治療效果(11)。支氣管動脈有(yǒu)許多(duō)解剖變異(3,8,10)。手術或放療後的患者可(kě)能(néng)會因血管損傷而出現各種重建的動脈。

肺和縱隔的腫瘤在造影中(zhōng)通常可(kě)見腫瘤染色(3,8,11,17,23)。腫瘤染色對手術成功至關重要(11)。

腫瘤供血動脈常有(yǒu)擴張(6、8、17、23)，但是血管畸形的發生率低于良性病變。體(tǐ)循環動脈-肺動脈，或體(tǐ)循環動脈-肺靜脈分(fēn)流很(hěn)常見(6)。造影出現早期肺靜脈充盈時應避免栓塞治療(17,24)。動脈灌注CT可(kě)十分(fēn)準确地評估腫瘤血供，即便血管造影沒有(yǒu)顯示腫瘤的強化，在動脈灌注CT上也通常顯影良好(24)。

自1965年以來，甲氨蝶呤(8)、絲裂黴素C(4-6)、5-氟尿嘧啶(4)、長(cháng)春新(xīn)堿(5)、博來黴素(5)、順鉑(2，11，13)、吉西他(tā)濱(11)和多(duō)柔比星(11)等藥物(wù)已被廣泛應用(yòng)。這些化療藥物(wù)的劑量通常不足全身化療劑量的一半(11)。近年來，順鉑已成為(wèi)最常用(yòng)的動脈灌注藥物(wù)，未來可(kě)能(néng)會有(yǒu)更多(duō)合适的藥物(wù)被采用(yòng)。當腫瘤為(wèi)多(duō)支供血時，應根據每條動脈使腫瘤染色的程度分(fēn)配用(yòng)藥劑量(11)。新(xīn)的藥物(wù)包括分(fēn)子靶向藥物(wù)和免疫檢查點抑制劑等尚未報道用(yòng)于動脈灌注。

栓塞劑有(yǒu)多(duō)種類型。聚乙烯醇顆粒和明膠海綿(17、22)是目前最常用(yòng)的材料。然而，它們會造成血管損傷導緻難以重複治療。不推薦使用(yòng)彈簧圈，因為(wèi)可(kě)能(néng)使近端血管閉塞導緻難以重複治療。液體(tǐ)材料包括氰基丙烯酸正丁酯(NBCA)或碘化油可(kě)能(néng)也不合适，因為(wèi)它們會損傷支氣管壁及食道。許多(duō)新(xīn)近的文(wén)獻(24-26，28)推薦使用(yòng)尺寸校準的微球來作(zuò)為(wèi)安(ān)全有(yǒu)效的外周動脈栓塞劑。對于肺和縱隔腫瘤，微球導緻的缺血雖不足以引起壞死，但栓塞劑的作(zuò)用(yòng)是使抗腫瘤藥物(wù)滞留于靶腫瘤中(zhōng)。因此，微球是更為(wèi)安(ān)全有(yǒu)效的栓塞材料。目前，有(yǒu)多(duō)種藥物(wù)可(kě)以加載到聚乙烯醇或高吸水性聚合物(wù)類的微球上，可(kě)實現藥物(wù)在腫瘤内長(cháng)期緩釋的效果。

胸痛和發熱是支氣管動脈栓塞術最常見的輕微并發症，有(yǒu)文(wén)獻報導發生率為(wèi)20-50%(4，11，17，20，21，23)。這兩種症狀可(kě)能(néng)與栓塞造成的缺血有(yǒu)關，通常是一過性的。目前沒有(yǒu)文(wén)獻提及有(yǒu)導緻呼吸功能(néng)損害的嚴重不良事件(5-7，11)。在聯合放射治療時，使用(yòng)絲裂黴素C灌注可(kě)導緻食道潰瘍(6)。大劑量應用(yòng)順鉑會造成支氣管潰瘍(13)。雖然最大耐受劑量以及合适劑量尚不明确(13)，但50mg順鉑可(kě)能(néng)是避免局部副反應的最高劑量(11)。其它化療藥物(wù)的劑量通常被限制在全身化療劑量的一半以下，以避免全身副反應(11)。最嚴重的并發症是脊髓損傷(23)。最先進的angio-CT對識别脊髓供血動脈十分(fēn)有(yǒu)效。栓塞的第二大問題是從支氣管動脈直接分(fēn)流到肺動脈或肺靜脈(6,24)，肺動脈分(fēn)流和肺靜脈分(fēn)流很(hěn)難區(qū)分(fēn)。栓塞顆粒可(kě)通過支氣管動脈-肺靜脈分(fēn)流進入體(tǐ)循環動脈，因此仔細觀察血管造影圖像非常重要。在栓塞過程中(zhōng)，必須仔細觀察是否有(yǒu)栓塞劑從靶動脈返流。為(wèi)防止支氣管動脈永久性閉塞，應避免栓塞劑的緻密填塞。

先前許多(duō)文(wén)獻(4-7，11)指出經動脈化療灌注後腫瘤明顯縮小(xiǎo)(20-50%)，但所使用(yòng)的抗腫瘤藥物(wù)與目前方案不同。雖然這一結果似乎很(hěn)難與最近的數據比較，但肺和縱隔腫瘤的縮小(xiǎo)是可(kě)以充分(fēn)預期的。重複治療也提高了治療效果(4，6，7)。支氣管動脈灌注作(zuò)為(wèi)一種新(xīn)輔助療法，無治療相關并發症，是可(kě)行且有(yǒu)效的(7)。經動脈化療治療晚期肺癌的預後尚無比較性數據，但腫瘤縮小(xiǎo)可(kě)能(néng)有(yǒu)助于改善預後(2、7、11、12、15)。

目前還沒有(yǒu)文(wén)獻證實栓塞可(kě)縮小(xiǎo)肺癌，但最近的一項研究報告稱使用(yòng)藥物(wù)洗脫微球獲得了較好的局部療效，但其病例數較少(28)。

推薦重複治療，因為(wèi)對咯血的控制有(yǒu)助于改善預後。

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