最近，來自日本的Hori教授發表了一(yī)篇綜述，回顧了晚期肺癌的動脈介入治療的曆史、發展和現狀，總結了技術要點與臨床療效，并分(fēn)享了他們中(zhōng)心的經驗。

爲了讓更多的介入醫生(shēng)了解這篇文章的内容，我(wǒ)們有幸邀請到了中(zhōng)國醫科大(dà)學附屬第一(yī)醫院介入放(fàng)射科邵海波教授進行了全文翻譯并點評。由于全文較長，爲了方便讀者閱讀，我(wǒ)們将分(fēn)爲兩期發布。

本文回顧了既往經動脈治療肺癌的報道。支氣管動脈灌注療法于1964年出現，具有很長的曆史。經動脈給藥治療肺和縱隔腫瘤，可以保證以較小(xiǎo)劑量的抗腫瘤藥物(wù)獲得較好的局部控制。據報道，原發性及轉移性（肺）腫瘤均由支氣管動脈或其它體(tǐ)循環動脈供血。自1973年起，支氣管動脈栓塞術治療咯血開(kāi)始應用于臨床。栓塞治療不僅用于治療良性疾病引起的咯血，也應用于治療惡性疾病的咯血。近幾十年來，經動脈治療的技術取得了顯著提高，這使得對腫瘤進行精準的經動脈選擇性插管治療成爲可能。本文總結了動脈介入治療的現有概念、技術特點和治療結果，也描述了使用最新導管技術對晚期肺癌進行化療栓塞所取得的初步結果。經動脈治療具有良好的局部控制和生(shēng)存獲益。應用小(xiǎo)劑量抗腫瘤藥物(wù)的動脈介入治療可以減少并發症以及降低醫療費(fèi)用，使得部分(fēn)肺癌患者可以從中(zhōng)受益。

據日本國家癌症中(zhōng)心統計，肺癌是發病率、死亡率最高的腫瘤。總體(tǐ)而言，2019年每10萬人中(zhōng)有120人死于肺癌。而且，随着年齡的增長，發病率也逐漸升高。(1)

對于經高分(fēn)辨率CT診斷出的極早期肺癌，包括内窺鏡手術及立體(tǐ)定向放(fàng)射治療在内的局部治療是有效的，但總的來說，晚期肺癌的死亡率仍是所有癌症中(zhōng)最高的，尤其是高齡人群的伴随疾病會幹擾治療指南(nán)推薦的多種治療方法。一(yī)般來說，經過标準治療後複發的患者都是晚期患者。額外(wài)的全身化療對晚期或老年患者的價值有限(2)。這些階段的肺癌治療是姑息性的，以使患者維持較好的一(yī)般狀态。

近年來随着分(fēn)子靶向藥物(wù)的進展，治療有時會取得顯著的療效。然而，其無法預知(zhī)的副作用卻是需要解決的新問題。包括免疫檢查點藥物(wù)在内的新藥花費(fèi)極高，可能給醫療資(zī)源帶來财務問題。包括光子及重離(lí)子療法在内的放(fàng)療技術也存在類似的問題。

在這種臨床處境下(xià)，除了标準療法以外(wài)，晚期肺癌還需要更有效的治療方法。對于此期的患者，重要的是選擇一(yī)種最佳方案，它能夠理想地控制腫瘤生(shēng)長，減少不良事件發生(shēng)，降低醫療成本，并且對生(shēng)活幹擾最小(xiǎo)。經動脈化療栓塞治療晚期原發性肺癌似乎符合這些标準，可以被認爲是靜脈注射細胞毒藥物(wù)治療的替代方案，其對生(shēng)活質量的影響也最小(xiǎo)。不幸的是，這種方法在臨床上應用較少。經動脈給予抗腫瘤藥物(wù)治療肺部腫瘤的臨床試驗從1964年就開(kāi)始了 (3)。該試驗的目的是避免全身毒性，增加靶區抗腫瘤藥物(wù)的劑量和濃度(4–7)。針對不同病理類型的腫瘤選擇合适的藥物(wù)也是當前臨床亟待解決的問題之一(yī)。藥物(wù)劑量可以根據靶腫瘤體(tǐ)積來決定。支氣管動脈栓塞術的應用始于1973年，起初用于治療良性疾病引起的咯血，之後被用于腫瘤引起的咯血，現在已被認爲是針對危及生(shēng)命的咯血的首選治療方案。

該方法沒有被視爲标準療法的原因之一(yī)是技術上的困難。由于近些年來醫療技術的提高，動脈介入治療在技術方面也取得了進步。本文回顧了肺癌動脈介入治療的曆史，并對晚期肺癌血管内治療的現狀進行了分(fēn)析，最後介紹了我(wǒ)們機構治療晚期肺癌的臨床試驗及初步結果。

1964年，Viamonte報道了第一(yī)例經股動脈入路的支氣管動脈造影的系統研究工(gōng)作(3)。基礎解剖和血管造影結果提示了經支氣管動脈治療惡性腫瘤的可能性(3)。1965年，Kahn (8)等人基于肺腫瘤和肺組織由支氣管動脈供血的概念，在25名患者中(zhōng)進行了臨床試驗，并報道了經支氣管灌注甲氨蝶呤治療腫瘤可獲得暫時性緩解(9,10)。1969年，Neyazaki等人報導了27例主要以絲裂黴素C和5-氟尿嘧啶(5-FU)作爲外(wài)科輔助化療藥物(wù)的支氣管灌注治療。他們描述了在X光片上發現有一(yī)半的患者肺癌明顯縮小(xiǎo)，并且沒有嚴重的副作用。許多文獻都建議反複治療以取得更好的療效(4,6,7)。

盡管早期的臨床試驗取得了良好的效果，但經動脈介入治療肺癌并沒有成爲一(yī)種标準治療方法。原因有很多，治療技術複雜(zá)且成功率受多因素影響，包括醫生(shēng)的技術、血管造影設備的功能和導管等因素(11)。雖然近幾十年許多抗腫瘤藥物(wù)、分(fēn)子靶向藥物(wù)和免疫檢查點抑制劑被應用于臨床，新的放(fàng)療技術也取得了良好的局部控制效果，但仍有許多晚期肺癌患者由于各種原因而無法受益于新的醫療技術。

盡管如此，爲使晚期肺癌患者獲得更好的療效，經動脈途徑治療的嘗試一(yī)直在進行(5,6,10–15)。許多報道稱，相較于全身給藥的劑量，局部給藥劑量更低，局部療效更好且毒性低(4,8–11,15)。這些試驗證實了動脈化療的重要性，以及重新評估應用最新的經動脈技術治療晚期肺癌的必要性(7)。

1973年Remy等人報道了經支氣管動脈栓塞治療咯血的首個研究(16)。該技術現已被确定爲治療良性疾病(包括支氣管擴張、囊性纖維化或肺結核)引起的危及生(shēng)命的咯血的首選方案(17)。在臨床實踐中(zhōng)，肺癌引起的咯血也被列入适應證。臨床中(zhōng)約30%的肺癌患者會出現咯血(18)，其中(zhōng)10%會出現大(dà)咯血(19)。近年來，由于肺結核病例數量減少，肺癌已成爲導緻肺出血的最常見原因(20)。腫瘤引發的咯血被認爲是進行支氣管栓塞的良好指征(17,19–23)，臨床成功率即止血的有效率高達80%以上(17,20,23)。然而，對于進展期肺癌的患者，咯血的複發率及死亡率很高(21,24)。另一(yī)方面，支氣管栓塞術使咯血停止延長了患者的生(shēng)存期。一(yī)緻的栓塞治療策略和控制肺癌生(shēng)長對于取得良好的效果非常重要(20)。

近些年，有文獻報道經動脈灌注聯合栓塞治療轉移性腫瘤(25–27)。最新的栓塞技術使我(wǒ)們能夠使用藥物(wù)洗脫微球來治療腫瘤(28)。

   在經動脈途徑治療肺癌的漫長曆史中(zhōng)，已積累了許多知(zhī)識和經驗。

對于肺癌的動脈治療，有時必須對雙側鎖骨下(xià)動脈插管，因此經股動脈入路優于桡動脈入路。對于細小(xiǎo)、多分(fēn)枝血供的肺部腫瘤，推薦使用4 Fr指引導管和2 Fr微導管組成的同軸導管系統(21)。術中(zhōng)不推薦使用微導絲導引，因爲容易引起血管痙攣使藥物(wù)難以均勻分(fēn)布。爲防止血管痙攣，我(wǒ)們使用預成型微導管直接對支氣管動脈或鎖骨下(xià)動脈的細小(xiǎo)分(fēn)支進行插管。高分(fēn)辨率動态CT對于确認個體(tǐ)解剖變異較主動脈造影更爲準确(17,29)，血管三維重建可有效指導對主動脈起源的細小(xiǎo)支氣管動脈進行超選(30)。選擇性動脈造影灌注CT對評估靶病竈的動脈血供至關重要(11,26,27)。

肺腫瘤血供

Birnbaum(9)指出肺腫瘤由支氣管動脈供血，這是經動脈治療肺或縱隔腫瘤的根本依據(3,4,8)，動脈造影灌注CT證實了這一(yī)點。幾乎所有原發性及轉移性肺部腫瘤都有體(tǐ)循環動脈的強化(25–27)。肺野内的腫瘤主要由支氣管動脈供血，當腫瘤侵襲至縱隔時，胸廓内動脈、膈下(xià)動脈以及發自鎖骨下(xià)動脈的分(fēn)支都可能通過吻合支參與腫瘤供血(6,11)。侵犯胸壁的腫瘤血供來源于肋間動脈或鎖骨下(xià)動脈的胸壁分(fēn)支(11)。應徹底檢查所有供血動脈來觀察腫瘤染色，以獲得更好的治療效果(11)。支氣管動脈有許多解剖變異(3,8,10)。手術或放(fàng)療後的患者可能會因血管損傷而出現各種重建的動脈。

肺和縱隔的腫瘤在造影中(zhōng)通常可見腫瘤染色(3,8,11,17,23)。腫瘤染色對手術成功至關重要(11)。

腫瘤供血動脈常有擴張(6、8、17、23)，但是血管畸形的發生(shēng)率低于良性病變。體(tǐ)循環動脈-肺動脈，或體(tǐ)循環動脈-肺靜脈分(fēn)流很常見(6)。造影出現早期肺靜脈充盈時應避免栓塞治療(17,24)。動脈灌注CT可十分(fēn)準确地評估腫瘤血供，即便血管造影沒有顯示腫瘤的強化，在動脈灌注CT上也通常顯影良好(24)。

自1965年以來，甲氨蝶呤(8)、絲裂黴素C(4-6)、5-氟尿嘧啶(4)、長春新堿(5)、博來黴素(5)、順鉑(2，11，13)、吉西他濱(11)和多柔比星(11)等藥物(wù)已被廣泛應用。這些化療藥物(wù)的劑量通常不足全身化療劑量的一(yī)半(11)。近年來，順鉑已成爲最常用的動脈灌注藥物(wù)，未來可能會有更多合适的藥物(wù)被采用。當腫瘤爲多支供血時，應根據每條動脈使腫瘤染色的程度分(fēn)配用藥劑量(11)。新的藥物(wù)包括分(fēn)子靶向藥物(wù)和免疫檢查點抑制劑等尚未報道用于動脈灌注。

栓塞劑有多種類型。聚乙烯醇顆粒和明膠海綿(17、22)是目前最常用的材料。然而，它們會造成血管損傷導緻難以重複治療。不推薦使用彈簧圈，因爲可能使近端血管閉塞導緻難以重複治療。液體(tǐ)材料包括氰基丙烯酸正丁酯(NBCA)或碘化油可能也不合适，因爲它們會損傷支氣管壁及食道。許多新近的文獻(24-26，28)推薦使用尺寸校準的微球來作爲安全有效的外(wài)周動脈栓塞劑。對于肺和縱隔腫瘤，微球導緻的缺血雖不足以引起壞死，但栓塞劑的作用是使抗腫瘤藥物(wù)滞留于靶腫瘤中(zhōng)。因此，微球是更爲安全有效的栓塞材料。目前，有多種藥物(wù)可以加載到聚乙烯醇或高吸水性聚合物(wù)類的微球上，可實現藥物(wù)在腫瘤内長期緩釋的效果。

胸痛和發熱是支氣管動脈栓塞術最常見的輕微并發症，有文獻報導發生(shēng)率爲20-50%(4，11，17，20，21，23)。這兩種症狀可能與栓塞造成的缺血有關，通常是一(yī)過性的。目前沒有文獻提及有導緻呼吸功能損害的嚴重不良事件(5-7，11)。在聯合放(fàng)射治療時，使用絲裂黴素C灌注可導緻食道潰瘍(6)。大(dà)劑量應用順鉑會造成支氣管潰瘍(13)。雖然最大(dà)耐受劑量以及合适劑量尚不明确(13)，但50mg順鉑可能是避免局部副反應的最高劑量(11)。其它化療藥物(wù)的劑量通常被限制在全身化療劑量的一(yī)半以下(xià)，以避免全身副反應(11)。最嚴重的并發症是脊髓損傷(23)。最先進的angio-CT對識别脊髓供血動脈十分(fēn)有效。栓塞的第二大(dà)問題是從支氣管動脈直接分(fēn)流到肺動脈或肺靜脈(6,24)，肺動脈分(fēn)流和肺靜脈分(fēn)流很難區分(fēn)。栓塞顆粒可通過支氣管動脈-肺靜脈分(fēn)流進入體(tǐ)循環動脈，因此仔細觀察血管造影圖像非常重要。在栓塞過程中(zhōng)，必須仔細觀察是否有栓塞劑從靶動脈返流。爲防止支氣管動脈永久性閉塞，應避免栓塞劑的緻密填塞。

先前許多文獻(4-7，11)指出經動脈化療灌注後腫瘤明顯縮小(xiǎo)(20-50%)，但所使用的抗腫瘤藥物(wù)與目前方案不同。雖然這一(yī)結果似乎很難與最近的數據比較，但肺和縱隔腫瘤的縮小(xiǎo)是可以充分(fēn)預期的。重複治療也提高了治療效果(4，6，7)。支氣管動脈灌注作爲一(yī)種新輔助療法，無治療相關并發症，是可行且有效的(7)。經動脈化療治療晚期肺癌的預後尚無比較性數據，但腫瘤縮小(xiǎo)可能有助于改善預後(2、7、11、12、15)。

目前還沒有文獻證實栓塞可縮小(xiǎo)肺癌，但最近的一(yī)項研究報告稱使用藥物(wù)洗脫微球獲得了較好的局部療效，但其病例數較少(28)。

推薦重複治療，因爲對咯血的控制有助于改善預後。

轉載自 介入醫學在線 侵删